CukrovkaNemoci-Z, nemoci žláz
xxx |
|||||||
|
Upozornění: Z uvedených rad může sestavit léčebné scénáře jen odborník nebo osoba dostatečně poučená (nejlépe lékař, bylinář nebo dietolog). Ideální je nechat si provést diagnózu a návrh terapie od jasnovidce, který je schopen určit individuální potřeby a individuální reakci na terapii. Cukrovka 1) Cukrovka není nemocí nakažlivou a řadí se do skupiny civilizačních chorob. Jde o poruchu přeměny látek v těle, o poruchu metabolismu. Cukrovka má různé příčiny. Diabetes může vzniknout jako důsledek potravinové alergie (např. na kravské mléko). Diabetes (např. i dle Vangy) může vzniknout následkem stresu, úleku nebo velmi nepříjemného zážitku. Také obezita je rizikovým faktorem řady chorob, například i cukrovky. Dnes se ví bezpečně, že dědičností získané vlohy pro vznik cukrovky (genetické, dědičné vlohy) hrají zvláště u druhého typu cukrovky významnou roli. Má-li jeden z rodičů diabetes II. typu, pak je riziko, že synové či dcery budou mít stejný typ diabetu, 15-procentní. Projeví-li se tento typ cukrovky u obou rodičů, pak mají jejich děti riziko až 75-procentní, že také později v životě budou mít cukrovku. Riziko roste obecně s postupujícím věkem, ztlousnutí vznik cukrovky urychlí. Podle zahraničních výzkumů je také nadměrná konzumace kravského mléka a mléčných výrobků rizikovým faktorem, přičemž někteří jedinci by neměli kravské mléko konzumovat vůbec. Slinivku břišní zatěžuje trávení celulózových vláken, požívání destilátů, smažených jídel, řepného cukru, zejména rafinovaného, přejídání. Snížení obsahu zinku a hořčíku v současných potravinách a v současné skladbě potravin rovněž zvyšuje dispozice k tomuto onemocnění. Není pochyb o tom, že se dnes lidé dožívají vyššího průměrného věku než před padesáti roky. Ví se rovněž, že energeticky bohatá strava, sedavý způsob života a prokazatelný úbytek tělesně namáhavé práce napomáhají vzniku cukrovky. Běžné vyšetřování glykemie (hladiny krevního cukru) při lékařských vyšetřeních a podle potřeby i vyšetření glykemické křivky umožňuje zjistit cukrovku u osob, které ještě nemají žádné zjevné příznaky nemoci. Cukrovku přes všechny pokroky dosud nedovedeme zcela vyléčit. Diabetik zůstává diabetikem po celý život. Plně dostupná léčba je však natolik úspěšná, že se lidé s cukrovkou dožívají daleko vyššího věku, než tomu bylo dříve. Zároveň se dá podstatně lépe snížit obsah a zpomalit rozvoj invalidizujících komplikací, pokud pacient při léčení skutečně spolupracuje s lékařem a zdravotníky v boji proti nemoci. V rizikových situacích je vedle léčby dietní a tabletkymi - k použití i léčba inzulinem. Tím je umožněno nejen operační léčení mnoha diabetiků, když je operace potřebná, ale i úspěšné překonávání různých infekcí spolu s léčbou za pomocí antibiotik. Jednoznačně se tím prodloužila doba života s diabetem. Zatím jsme hovořili o diabeticích s druhám typem cukrovky, kteří tvoří 85% všech nemocných cukrovkou. Diabetici s prvním typem cukrovky, kteří potřebují od začátku svého onemocnění každodenní injekce inzulinu, jsou úspěšně léčeni, dnes už převážně několika injekcemi za den. Nedávno ukončená, deset let trvající studie totiž jednoznačně prokázala, že taková léčba podstatně zlepšuje vyhlídky do budoucnosti. Systematická specializovaná péče o diabetiky v širším měřítku začala u nás až po druhé světové válce. V roce 1947 bylo v evidenci například pouze v Ostravě pouze 167 diabetiků vesměs 1. typu. Tehdy se pro ně sháněl především k životu nezbytný inzulín. Riziko pro vznik diabetu I. typu u dítěte diabetické maminky se pohybuje mezi jedním až dvěma procenty. Není zatím známo, proč je riziko kolem šesti procent, je-li otcem dítěte nediabetické maminky muž s prvním typem cukrovky. V porovnání s rizikem typu vzniku druhého typu cukrovky jde o riziko malé. Je-li dítě půl roku plně kojené, pak se dále riziko zmenšuje. Maximální kompenzace cukrovky během těhotenství má pro budoucí dítě mimořádnou cenu. První písemný popis cukrovky je znám z období kolem roku 1700 před naším letopočtem. Nejde tedy rozhodně o nemoc novou. Inzulin umožňuje život diabetikům prvního typu. Schopnost zjistit cukrovku v období, kdy ještě nemá klinické příznaky, umožňuje zahájit léčbu v začátku nemoci. Vyšší průměrný věk obyvatel a léčba umožňující diabetikům rovněž ho dosáhnout spolu s tím, že diabetes dosud neumíme vyléčit, jsou příčinou, zároveň se značným počtem obézních osob v populaci, že diabetes má dnes tolik lidí. 2) cukrovka s gangrénou /palec na levé noze, občas se zahojí, ale většinou mokvá/ - obklady z rozotretých brusníc a cibuľovú pitnú kúru - viz kúra č. 1 - denne kúpele chorých údov v rumančeku alebo skorocelu - kúpel má byť čo najteplejšia - vysokú teplotu udržiavajte prilievaním vriaceho odvaru /15-20 min/. Po kúpeli si priložte obklady s rybacím olejom /Infadin/, nechať pôsobiť celú noc. Viz kupel č. 2 -Pomôže vám aj tinktúra z nehtíka - viz tinktúra č. 1 - zriedená 1:1 prevarenou vodou. Do roztoku namočte ľanové plátno a priložte na choré miesto /na 2 h alebo celú noc/ - Další možností je ľubovníkový olej - viz olej č. l - na ľanovom plátne - Obklad si môžete urobiť aj zo záparu - pozri zápar č. 5 prikladá sa vlažný obklad 2x denne po 15 min, ten istý zápar pite 2x denne - postihnuté miesto možno omývať aj hammamelom virginským - viz zápar č. 6, odvar č. 1 /3 týždne, potom týždeň prestávka/ - dobrou náhradou zaň je lieska obyčajná - piť zeleninové šťavy účinné pri vredových chorobách - viz šťava č. 1 - 6 - organizmus, ktorý nie je schopný zdolať ochorenie, si preliečime záparom z alchemilky - zápar č. 7 /po toto místo J.Dian/ - čočka má rovněž protidiabetické působení, značně v však zatěžuje trávicí systém (nevhodná je zejména pro krevní skupinu 0). Lépe stravitelná je čočka smíchaná s bramborovou kaší (např. jako příloha ke karbenátkům či dušenému masu). Ještě lepším řešením je loupaná červena bio–čočka, např. z české firmy Countrylife. - stopové prvky /výrazně/, zejména zinek a chrom (přípravek Diastabil) - čajové směsi Eudiaben (na Slovensko) - čaj z kopřivy - terapie umožňující probudit mozkové centrum řídící vylučování inzulínu (má smysl pouze u lidí u nichž nebyly zničeny (např. díky autoimunitnímu onemocnění) buňky produkující inzulín - pampeliška - 10 stvolů denně - makrobiotika, málo jídla - pomůže zejména při začínající cukrovce - Šípkový čaj ochucený květem ibišku a stévií (Slovensko) viz B:stévie Nevhodné potraviny: mrkev a mrkvová šťáva nejsou ve větším množství vhodné pro cukrovkáře, zvyšují hladinu krevního cukru. Potraviny s vyšším nárokem na slinivku (gykemický index): 3) Dle některých léčitelů stav cukrovkářů velmi zlepšuje třezalka. Dle Janči třezalka a fazolové lusky obsahují dohromady všechny významné prvky, které člověku v aktivní formě při cukrovce chybí. Ideální je kombinovat koupele s čajem ze stejných bylin. 4) Rostliny snižující hladinu cukru v krvi: - odvar semen pískavice - zápar a odvar borůvkového listí - přesušené fazolové lusky bez semen houby snižující hladinu cukru v krvi: Hmojník obecný, žampióny, křehutka vodomilná (Psathyrella hydrophila /Bull. ex Mérat/, R. Maire), čirůvka májovka (Calocybe gambosa /Fr./ Donk, syn. Tricholoma gambosum /Fr./ Kumm., Tricholoma georgii /L. ex Hook./ Quél.), strmělka masová (Clitocybe diatreta /Fr. ex Fr./ Kumm.) a čirůvka fialová (Lepista nuda /Bull. ex Fr./ Cooke), ale také např. různé žampióny. Cukrovka: Aromaterapie - citrón. Hladinu cukru snižují borůvky. Indický strom kino - Pterocarpus marsupium - extrakt z kůry podstatně snižuje hladinu cukru v krvi, též na Cejloně. U začínající cukrovky doporučuje Vanga odvar z ostružinových vrcholků a tvrdí, že bolesti se omezí. Myslí si, že cukrovka a psoriáza vzniká po silném stresu, úleku nebo nepříjemném zážitku. Vanga vyléčila cukrovku bioenergetizovanými (tzn. podržela je chvíli v ruce) sušenými fazolovými zelenými lusky (odvar) - dlouhodobě. Spirit (rady cukrovkářům): 1. Pravidelně konzumujte tvaroh. 2. Sušené listy ořešáku obsahují tříslovinu, silici a hořčiny. Proto působí protizánětlivě a svíravě, zastavují krvácení a snižují hladinu cukru v krvi. 3 čajové lž. na šálek vody. 2 šálky denně. 3. Denně pijeme čaj z listů borůvek. 4. Hladinu cukru snižuje: cibule, česnek, pór, celer, borůvky, brusinky, šalvěj (list), fazolové lusky, list černého bezu, kopřiva /mo/. 5. Pozor, hladinu cukru nejvíce náhle zvýší konzumace rýže, mrkve a brambor. Poměrně dobré je složení čajů Diabetan (ČR) a Eudiaben (SR). V bezinkách byla nalezena i látka, snižující krevní cukr. Při jejich větším použití se však cukr v krvi zvýší, což je způsobeno snad přidaným cukrem. K léčení cukrovky je vhodný i eleuterokokus, tam, kde je užíván inzulín se může s ním kombinovat. Zavedení inzulínu může překazit možnost cukrovku vyléčit - organizmus se spolehne na jeho dodávky. 5) Nový test umožňuje diagnózu diabetu deset roků před vypuknutím této nepříjemné nemoci. Miliony lidí na celém světě trpí na cukrovku a mnozí z nich jsou až do konce svého života odkázáni na inzulínové injekce, pokud trpí na těžkou formu diabetu I. Tým finských a australských vědců nedávno vyvinul nový krevní test, který umožňuje diagnózu tohoto typu cukrovky celé roky před tím, než choroba vypukne. Převážná většina lidí má lehčí formu diabetu, při kterém často vystačí s redukcí hmotnosti a dodržováním diety. Při typu diabetu I však vlastní imunitní systém útočí na pankreas. Proto tuto nemoc počítáme mezi autoagresivní onemocnění. Imunologický útok zasahuje u pacienta především buňky produkujícíc v podžaludkové žláze inzulín - tzv. Langerhansovy ostrůvky. Choroba vypukne tehdy, když je 80 - 90% těchto ostrůvků zničených. Těžké následky - nedostatek inzulínu v organizmu až po diabetickou kómu - lze eliminovat inzulínovými injekcemi. Významnou roli při vzniku diabetu I. mají vlastní protilátky, které se zaměřují proti enzymuprodukovanému pankreatem. (GAD - glutaminová kyselina dekarboxyláza). Tyto protilátky GAD je možné zjistit novým krevním testem. Přibližně u 82% diabetiků typu I, jak zjistil vyšetřeními tým profesora Jaakka Toumiletha z Finského národního ústavu zdraví, nebezpečné imunobílkoviny GAD kolují v krvi už 10 roků před vypuknutím příznaků choroby - tedy cukrovky. Výsledky tohoto výzkumu by však mohly mít velkou cenu i pro osoby postižené stařeckým diabetem. Nebezpečnou bílkovinu GAD totiž vědci našli i v krvi asi třetiny vyšetřovaných diabetiků tohoto typu. Experti odhadují, že asi 20% pacientů s cukrovkou má během choroby i cukrovku typi I, a tak jsou ohroženi nedostatkem inzulínu. Pokud se ukáže, že protilátky jsou charakteristické pro tuto skupinu pacientů, test by měl velký význam pro včasné odhalení choroby a včasné uplatnění terapie. (Vital 4/97) Nejvíce účinným prostředkem ke snížení hladiny cukru v krvi jsou zelené fazolové lusky (a pokrmy z nich) nebo odvar z těchto sušených lusků. Bulharská jasnovidka Vanga doporučila mladíkovi v počáteční fázi cukrovky pít každé ráno kávovou lžičku odvaru ze zelených fazolových lusků. Vanga ovšem lusky (3 kg) energoinformačně upravila (krátce je podržela v rukách), čím zřejmě zvýšila jejich účinek. (Já bych doporučil užívat spíše polévkovou lžíci odvaru, a to 3x během dopoledne; D. N.) Bobková kůra (dle Spiritu) Silným prostředkem je také odvar z bobkových listů. Do 800 ml vody rozdrobíme 10 až 25 g bobkových listů a necháme v zakryté nádobě vyluhovat 24 hodin. Pak uvedeme do varu a za občasného zamíchání a dolití hladiny vaříme 40 minut. Teplé scedíme (před vyvařené sítko) do lahví s patentním uzávěrem a ukládáme v chladničce. Užíváme 3x1 polévkovou lžíci před jídlem po velmi dlouhou dobu. Pauzu uděláme po kontrole v diabetické poradně, jestliže bylo vše v pořádku. Užívání bobkového odvaru lze podpořit: - jídla co nejčastěji kořenit skořicí, šalvějí a bobkovým listem - občas jíst slepičí játra - podusit řeřichu potočnici s trochou vody a sníst s chlebem - po hlavních jídlech sníst 1 až 2 lístky čerstvé routy vonné po celou vegetační dobu. Keřík lze pěstovat i v květináči na okně nebo na balkóně. (gr; in Spirit 24/2004) Dolomitický vápenec zlepšuje metabolismus glukózy (přípravek Dologran), a to díky obsaženým makro a mikroprvkům. - lidé, kteří mají nízkou hladinu cukru v krvi, mají horší momentální testy IQ, zhoršuje se rychlost reakce, paměť, vybavitelnost paměti, ostražitost, asociace - proto lidé držící nejrůznější diety by se měli před náročným psychickým výkonem (do polosyta), ale i před jízdou autem najíst nebo doplnit hladinu cukru (nejlépe medem, glukózou, fruktózou, karamelem) - vliv na IQ ovšem může mít i nedostatek určitých bílkovin (aminokyselin) a vitamínů či jiných důležitých látek (jód, hořčík, vitamín C, vitamíny řady B, koenzym Q) při určitých dietách Cukr účinkuje jako uklidňující prostředek, pomáhá při stresu, napomáhá uvolnění a spánku, zlepšuje soustředění, působí antidepresivně. Nízká hladina cukru v krvi vyvolává nervozitu, neklid, pocit hladu, úzkosti, vzniká např. po podání inzulínu. Konzumace cukru zvyšuje hladinu inzulínu v krvi a to má za následek zvýšení hladiny tryptofanu. Tryptofan putuje do mozku, kde produkuje serotonin, který uklidňuje. Optimální dávka je 30 g. Lidé z 20 proc. nadváhou o 50 procent více. Upozornění: Dětské přesnídávky (zejména jablečné) a jablka syrová i vařená mohou údajně obsahem celulózy zatěžovat slinivku. Slinivku zatěžuje také nadměrná konzumace křenu, alkohol (zejména destiláty), ostré koření, smažené potraviny, přepálené tuky, některé léky (např. antibiotika) Doplňující přílohy jiných autorů: Diabetes mellitus a obličky Doc. P. Ponťuch IV. interná klinika LFUK NsP Sv. Cyrila a Metoda Antolská 11 851 07 Bratislava Po určitom čase trvania diabetu sa vyvíja špecifické postihnutie najmenších cievnych štruktúr v celom ľudskom organizme, čo sa označuje termínom diabetická mikroangiopatia. Obličky patria k tým dôležitým orgánom, kde sa tieto zmeny klinicky prejavia. Diabetická nefropatia je choroba obličiek, ktorá je v priamej príčinnej súvislosti s diabetes mellitus. Je to závažná obličková komplikácia, pri ktorej sú prítomné špecifické štruktúrové a funkčné zmeny v drobných cievach obličkových glomerulov (obličkových klbôčok), ktoré sú základnými filtračnými jednotkami v obličkách. Diabetická nefropatia sa prejaví asi u 30 percent diabetikov 1. typu (závislých od inzulínu) po 15 až 20 rokoch trvania diabetu. Celková prevalencia diabetickej nefropatie u diabetikov 2. typu (liečených diétou, antidiabetikami vo forme tabletiek alebo v neskoršom štádiu choroby aj inzulínom) je v našich geografických podmienkach 10 až 15 percent. Relatívne riziko vzniku obličkovej nedostatočnosti je u diabetikov 1. typu asi 33-krát vyššie a u diabetikov 2. typu asi 7-krát vyššie ako u nediabetikov. Neustále narastá počet tých diabetikov, ktorí musia byť zaradení do dialyzačno - transplantačného programu. V rozvinutých krajinách dosahuje podiel diabetikov z celkového počtu dialyzovaných pacientov 30 až 40 percent. Pri vývoji obličkového postihnutia je u diabetika určujúcim faktorom diabetické vnútorné prostredie so zvýšenými hladinami glykémie. Vo viacerých štúdiách sa potvrdilo, že závažnosť a vývoj diabetických komplikácií priamo závisí od metabolickej kompenzácie diabetu. Genetické faktory hrajú tiež úlohu pri rozvoji diabetickej nefropatie. Svedčí o tom jej vyšší výskyt v rodinách s vyšším výskytom srdcovocievnych chorôb a artériovej hypertenzie (vysokého krvného tlaku). Udržiavanie krvného tlaku na normálnych hodnotách výrazne spomaľuje vývoj diabetickej nefropatie. Vývoj obličkových zmien u diabetika a vývoj diabetickej nefropatie prebieha v niekoľkých štádiách. Pri klasifikácii štádií je najdôležitejším kritériom stanovenie vylučovania albumínu močom (tzv. albuminúria). Okrem albuminúrie treba zohľadniť obličkové funkcie, krvný tlak, typ diabetu, trvanie diabetu a dlhodobú metabolickú kompenzáciu. Normálnu albuminúriu majú takmer všetci diabetici 1. typu počas prvých piatich rokov trvania diabetu a v ďalšom priebehu asi 70 percent diabetikov 1. typu počas celého života, čo svedčí o neprítomnosti diabetickej nefropatie. Štádium incipientnej (začínajúcej) diabetickej nefropatie je dôležitým medzníkom vo vývine obličkových zmien. Mierne zvýšenie albuminúrie (tzv. mikroalbuminúria) je prvým laboratórnym nálezom svedčiacim pre štruktúrové zmeny v obličkách. Filtračná funkcia obličiek býva najprv normálna, neskôr však začína klesať. Krvný tlak sa zvyšuje pri telesnej záťaži i v pokoji. Pre nasledujúce štádium klinicky manifestnej diabetickej nefropatie je typický nález trvalej proteinúrie (prítomnosť bielkovín v moči) pri vyšetrení moču bežne dostupnými diagnostickými prúžkami. Vo veľkom počte zanikajú glomeruly a filtračná funkcia obličiek sa rýchlo znižuje. Účinnou liečbou možno tento pokles zmierniť až o 50%. Zvýšený krvný tlak, ak nie je dostatočne liečený, stúpa asi o 4 mmHg za rok. U diabetikov s vysokými stratami bielkovín močom sa vyvinie nefrotický syndróm s opuchmi celého tela. Ku celkovému klinickému obrazu sa pridružuje postihnutie očnej sietnice, nervového systému a hlavne u starších diabetikov prejavy výrazných artériosklerotických zmien na srdcovocievnom systéme. V konečnom štádiu vývinu nefropatie sú uzatvorené takmer všetky glomeruly a tak je výrazne znížená filtračná funkcia obličiek. Klesá množstvo vylúčeného moču a v tele stúpa koncentrácia nežiadúcich produktov vznikajúcich pri rozpade bielkovín. Vyvíja sa ťažká porucha vodnej a elektrolytovej rovnováhy so zadržiavaním tekutín v tele a zvýrazňuje sa celková kyslosť telesných tekutín. V rámci primárnej prevencie je u diabetikov 1. a 2. typu mimoriadne dôležité odhalenie vývoja postihnutia obličiek už vo včasných štádiách, pri ktorých diabetik ešte nemá subjektívne ťažkosti. Laboratórna metóda stanovenia albumínu v moči je hlavným pilierom v diagnostike diabetickej nefropatie. Na určenie albuminúrie, ktoré sa robí vo väčších biochemických laboratóriách, je najvhodnejší zbieraný moč (24-hodinový alebo nočný 8-hodinový). U diabetikov 1. a 2. typu s normálnou albuminúriou sa odporúča vyšetrovať albuminúriu jedenkrát za rok. U diabetika je tiež dôležité chemické vyšetrenie moču a mikro-skopické vyšetrenie močového sedimentu na odhalenie infekcie močových ciest. Meranie krvného tlaku má byť nevyhnutnou súčasťou vyšetrenia v ambulancii. Cieľom primárnej prevencie je skoré rozpoznanie vývoja do štádia začínajúcej diabetickej nefropatie tak, aby sa tento proces dal dôslednou liečbou spomaliť. Skríning, teda vyšetrenia za účelom hľadania takto postihnutých diabetikov, by sa mal robiť jedenkrát ročne u diabetikov 1. typu starších ako 12 rokov s trvaním diabetu viac ako 5 rokov a u diabetikov 2. Typu jeden krát ročne po určení diagnózy diabetu a začatí liečby a dosiahnutí uspokojivej metabolickej kompenzácie. Pre potrebu skríningu má zásadný význam možnosť stanovenia albuminúrie. Mikroalbuminúria je včasným a spoľahlivým ukazovateľom začínajúceho vývoja diabetickej nefropatie a súčasne odráža aj celkové cievne poškodenie v ľudskom organizme. U diabetikov 2. typu je aj ukazovateľom zvýšeného rizika srdcovocievnych chorôb. Pri sekundárnej prevencii je úsilie zamerané na rozpoznanie vývoja zo štádia začínajúcej do štádia klinicky manifestnej diabetickej nefropatie. Sú potrebné častejšie ambulantné kontroly s monitorovaním glykemickej kompenzácie,meraním krvného tlaku a filtračnej funkcie obličiek. Diabetik, u ktorého sa zistí zníženie obličkových funkcií stredného stupňa, má byť súčasne sledovaný v ambulancii diabetologickej a nefrologickej (ambulancia pre obličkové choroby). HLAVNÁ TÉMA SRDCE A DIABETES MUDr. Boris Krahulec, CSc. II. interná klinika FN Bratislava I. ÚVOD Dnes sa už uznáva pojem "diabetická kardiopatia" pre chronické poškodenie srdca, ktoré je pre diabetes mellitus typické. Na vzniku poškodenia srdca pri cukrovke sa podieľajú tri klinické jednotky: 1. Diabetická makroangiopatia na podklade aterosklerotických zmien väčších tepien (tých, ktoré sú na srdci). 2. Diabetická kardiomyopatia na podklade štrukturálnych zmien malých ciev a metabolických zmien na srdcovom svale. 3. Diabetická kardiálna autonómna neuropatia na podklade štrukturálnych a funkčných porúch nervov srdca. Najčastejším postihnutím ciev u diabetikov je ateroskleróza, t.j. kôrnatenie ciev. U diabetikov sa s ňou stretávame častejšie a v oveľa mladšom veku ako u nediabetikov. J e známe, že toto postihnutie tepien vzniká tvorením väziva a ukla-daním tuku v stene tepny. Tepna sa stáva menej pružnou a jej hrúbka sa zväčšuje. Vnútri je stena tepny drsnejšia a usadzujú sa na nej krvné zrazeniny. Takto zúženou tepnou potom prúdi znížený tok krvi. Kôrnatenie tepien srdca vedie k poklesu výkonnosti srdcového svalu, čo sa deje pomaly, ale môže sa situácia aj náhle zhoršiť, ako je to po upchatí takejto tepny s vznikom infarktu srdca. Pre diabetes špecifické ochorenie srdcového svalu môže viesť k poruche funkcie ľavej komory srdca a zlyhaniu srdca. II. RIZIKOVÉ FAKTORY VZNIKU MAKROANGIOPATIE Za zúženie tepien a s tým spojené ťažkosti sú zodpovedné rizikové faktory, ktorých je celý rad. U diabetikov, tak ako aj u nediabetikov sú tieto faktory prakticky rovnaké, ale keďže samotný diabetes mellitus je jedným z dôležitých rizikových faktorov, je jasné, prečo je nutné venovať im u diabetikov ešte väčšiu pozornosť a snažiť sa ich odstrániť. Zvýšené hladiny tukov v krvi. Vyšetrenie jednotlivých ukazovateľov poruchy látkovej premeny tukov patrí k základnému vyšetreniu diabetika na začiatku a počas celého obdobia jeho sledovania diabetológom. Sleduje sa celkový cholesterol, triacylglyceroly, HDL (high density lipoprotein) čiže lipoprotein o vysokej hustote, ktorý pôsobí pozitívne, pretože pomáha odstraňovať nadbytočný cholesterol z krvného obehu. Ďalej sa sleduje LDL cholesterol (low density cholesterol) čiže lipoprotein o nízkej hustote. Tento je nežiadúci, pretože podporuje tvorbu aterosklerotických plátov. Vyšetrenie ukazovateľov poruchy látkovej premeny tukov informuje o metabolickej vyrovnanosti cukrovky. Dnes je na základe mnohých štúdií jasné, že čím vyššia je hladina cholesterolu v krvi, tým vyšší je výskyt ochorenia srdca a tým vyššia je aj úmrtnosť na srdcové ochorenia. Za tento vzťah je zodpovedný LDL cholesterol. Asi 1/5 všetkého cholesterolu v krvi pochádza z frakcie HDL a čím je tento cholesterol vyšší, tým je riziko ochorenia srdca nižšie. Nadmerná telesná hmotnosť. Keďže je známe, že väčšina diabetikov je obéznych, je nutné si uvedomiť, že nadmerná hmotnosť vedie často k rezistencii tkanív na účinok inzulínu. Následkom tejto poruchy je potom metabolický syndróm, ktorý pozostáva zo zvýšenej hladiny inzulínu v krvi, poruchy tukového metabo- lizmu, poruchy metabolizmu glukózy až cukrovky a zvýšeného krvného tlaku. K tomu sa pridružujú aj nepriaznivé zmeny v krvnom zrážaní. Na základe tohoto spojenia jednotlivých rizikových faktorov u obéznych ľudí sa aj obezita stáva rizikovým faktorom. Zvýšený krvný tlak. Hypertenzia znamená trvale zvýšený krvný tlak. Krvný tlak sa skladá z dvoch hodnôt. Vyššia je tzv. systolický krvný tlak, ktorý závisí najmä na prudkosti vyvrhnutia krvi srdcom do krvného obehu a druhá, nižšia hodnota je tzv. diastolický krvný tlak, ktorý závisí skôr na odpore, ktorý krvnému toku kladú tepny v celom tele. Krvný tlak má byť vždy v medziach normy, t.j. pod hodnotami 140/9O mmHg. Hodnoty opakovane vyššie ako 160/95 už znamenajú artériovú hypertenziu. V jej prítomnosti sa zvyšuje riziko ochorenia srdca. Preto patrí aj meranie krvného tlaku k základným vyšetreniam diabetika aj počas jeho sledovania diabetológom. Fajčenie. Dá sa celkom jednoznačne dokázať, že nikotín je najväčší nepriateľ ciev. Zhoršuje elasticitu cievnych stien a krvných buniek. Znižuje drasticky krvný prietok, znižuje telesnú teplotu, čím sa cievy ešte viac zúžia. Okrem aspoň zdvojnásobenia rizika vzniku ochorenia srdcových tepien je známe, že výrazne znižuje prítok krvi do dolných končatín. Nedostatok telesného pohybu. Sú dôkazy, že ľudia, ktorí majú pohyb v zamestnaní, majú menej často problémy so srdcom ako tí, čo majú sedavé zamestnanie. Dostatok pohybu vedie k lepšiemu prekrveniu, následkom pohybu sa trénuje svalstvo, elasticita tepenných stien sa zvyšuje, ale zároveň sa pravidelným pohybom priaznivo ovplyvňuje tukový metabolizmus, metabolizmus cukrov, najmä u obéznych na inzulíne nezávislých pacientov. Poškodenie obličiek - diabetická nefropatia. Toto špecifické diabetické poškodenie obličiek sa spája s inými rizikovými faktormi, čím je daný predpoklad nebezpečia vzniku ochorenia srdca. Skutočne, už mikro-albuminúria, čo je prvý prejav ochorenia obličiek u diabetikov ( a toto vyšetrenie moča by malo patriť tiež k základným vyšetrovacím postupom u diabetikov) sa zdá byť ukazovateľ blízkeho úmrtia z kardiovaskulárnych príčin. III. KLINICKÉ PREJAVY OCHORENIA SRDCA PRI DIABETE Aterosklerotické postihnutie koronárnych artérií. Ischemická choroba srdca sa prejavuje veľmi rozmanitým spôsobom a neexistuje jednotný prejav, ktorý by toto ochorenie charakterizoval. Zvyčajne je vedúcim prízna-kom nepríjemný pocit na hrudníku, nie vždy bolesť, čo býva typickým príznakom pre chronickú stabilnú anginu pectoris, nestabilnú anginu, Prinzmetalovú variantnú anginu, mikro-vaskulárnu anginu a akútny infarkt myokardu. Ale sú známe aj také prejavy ICHS, pre ktoré nie je diskomfort na hrudníku vedúcim príznakom. Takýmito je asymptomatická (tichá alebo bezbolestná) ischémia myokardu, zlyhanie srdca s hromadením tekutiny v tele, poruchy rytmu srdca a náhle úmrtie. Stabilná angina pectoris. Prejavuje sa záchvatovitou bolesťou rôzneho charakteru na hrudníku, vznikajúcou po námahe. Bolesť je následkom náhleho nepomeru medzi potrebou kyslíka a jeho prívo-dom do srdcových artérií, ktoré bývajú zúžené aterosklertickým procesom, čím vzniká ischémia (nedokrvenie) srdca. Bolesť pri stabilnej angine pectoris má krátke trvanie od niekoľkých sekúnd do niekoľko málo minút a typický účinok pod jazyk podaného nitroglycerínu. Vzhľadom na to, že u diabetikov je pociťovanie bolesti všeobecne znížené (snáď následkom neuropatie), sú u nich vo zvýšenej miere prítomné tzv. anginózne ekvivalenty (t.j. iné príznaky ischémie myokardu, ako bolesť). Najčastejšie anginózne ekvivalenty bývajú ťažký dych, slabosť, mdloby. Nestabilná angina pectoris. Nestabilná angina pectoris znamená buď výrazne sa zhoršujúcu, dlhšie trvajúcu alebo častejšie sa objavujúcu ischemickú bolesť na hrudníku bez elektrokardiografických a enzymatických prejavov typických pre infarkt myokardu. Diabetici majú všeobecne horšiu prognózu aj pri tejto forme postihnutia ako nediabetici. Prinzmetalova variantná angina pectoris. Obvykle vzniká následkom náhleho kŕča koronárnych artérií a je charakterizovaná bolesťou na hrudníku v pokoji s typickou zmenou na elektrokardiograme. Mikrovaskulárna angina pectoris. U niektorých pacientov s normálnym nálezom na koronárnych artériách bývajú anginózne bolesti na hrudníku spojené s kŕčami malých vetiev artérií srdca. Prognóza týchto pacientov je dobrá. Akútny infarkt myokardu. Ide o typickú dlhotrvajúcu bolesť na hrudníku, ktorá nezaberá na lieky a je spojená so zmenami na elektrokardio-grame a s typickými biochemickými ukazovateľmi poško-denia srdca. Asymptomatická (tichá) ischémia a infarkt myokardu. Epizódy tichej ischémie myokardu sa vyskytujú približne u polovice všetkých pacientov s anginou pectoris a ešte častejšie sa vyskytujú u diabetikov. Príčinou u diabetikov môže byť poškodenie nervov, ktoré idú do srdca a tým sa zvyšuje prah pre bolesť. Aj takáto nemá, nebolestivá ischémia srdcového svalu môže prispievať k zvýšenej úmrtnosti, pretože robí diagnózu ICHS a prekonaného IM zložitejšou. Preto je potrebné u diabetikov po nej pátrať. Aspoň raz do roka je potrebné robiť EKG. Pre diabetes špecifická myokardiopatia. Už z epidemiologických štúdií bolo jasné, že diabetici majú vysoké riziko mestnavého zlyhania srdca s hromadením tekutiny v tele, ktoré je až 4-5x vyššie ako u nediabetikov. Platí to aj v neprítomnosti aterosklerózy, zvýšeného krvného tlaku a poruchy metabolizmu tukov. Preto sa začalo myslieť na špecifickú poruchu funkcie srdca pri cukrovke. Dnes je známych viac druhov neinvazívnych vyšetrení, pričom najpohodlnejšou je echokardiografia, ktorými sa dá posúdiť funkcia srdca. Opakovane sa zistilo, že funkcia ľavej komory srdca je u diabetikov porušená, často sa spája s inými chronickými komplikáciami cukrovky, ktoré sú podmienené poškodením drobných ciev - mikroangiopatiou. Ochorenie svaloviny srdca sa však stáva závažnejšou, ak je pridružené aj zvýšenie krvného tlaku. Typické je zhrubnutie svaloviny, náhrada svaloviny srdca menej hodnotným tkanivom a iné poruchy na úrovni buniek, ktoré vedú k poruche funkcie ľavej komory srdca. Takéto ochorenie svaloviny srdca potom môže byť zodpovedné za veľmi zlú prognózu pacientov pri a po akútnom infarkte srdca. Diabetická kardiálna autonómna neuropatia. V rámci chronických komplikácií diabetu je známou poruchou aj diabetická neuropatia, teda poškodenie nervo-vého tkaniva pri dlhotrvajúcej cukrovke. V rámci diabetickej neuropatie sú poškodené aj nervy, ktoré ovplyvňujú funkcie orgánov nachádzajúcich sa vo vnútri ľudského tela. Za celkove horší priebeh ochorenia srdca pri cukrovke je zodpo-vedná aj tá časť nervového tkaniva, ktorá ovplyvňuje funkciu srdca a ciev. Pacienti, ktorí majú tieto nervy poškodené, mávajú zmenenú reaktivitu srdcocievneho systému na určité podnety (napr. hlboké dýchanie, dýchanie voči určitému odporu, náhle postavenie sa ), čo sa prejaví rýchlejšou frekvenciou srdca, znížením tolerancie telesnej záťaže, poklesom krvného tlaku po postavení sa. Porucha sa najčastejšie prejavuje pocitom búšenia srdca, závratmi pri zmene polohy tela. Po náhlom postavení sa môže vzniknúť poklesom krvného tlaku také nedokrvenie mozgu, ktoré sa prejaví zahmlením zraku, celkovou slabosťou, pocitom neistoty, pocitom na vracanie až odpadnutím. Takíto diabetici majú horšie prežívanie, lebo sa zistilo, že až polovica pacientov s ťažkosťami svedčiacimi pre poškodenie kardiovaskulárneho nervového tkaniva zomiera v priebehu 2,5 roka. Často dochádza u týchto pacientov k náhle-mu úmrtiu. Predpokladá sa, že títo pacienti majú často smrteľnú poruchu srdcového rytmu, mávajú problémy aj počas ťažších operácií a aj vysoký krvný tlak sa u týchto diabetikov vyskytuje vo vyššom počte. Preto je veľmi dôležité o tejto poruche vedieť, snažiť sa ju objaviť najmä pred plánovaním ťažšej operácie, tehotenstva a u diabetikov, ktorí majú dlhotrvajúce ochorenie, viac ako 10 rokov. Veľmi dôležité je meranie krvného tlaku nielen v sede, ale aj v stoji. IV. AKO PREDCHÁDZAŤ ROZVINUTEJ MAKROANGIOPATII? Edukácia. Pri prevencii a liečbe komplexnej metabolickej poruchy je nutný tiež komplexný liečebný prístup, pri ktorom hrá zásadnú úlohu edukácia pacienta, t.j. informovanosť o svojom ochorení, príčinách vzniku komplikácií a pochopení, že bez zmeny život-ných návykov nie je možné liečiť metabolickú poruchu a pred-chádzať následným stavom. Len výchovou chorých, ktorej konečným cieľom má byť zmena chovania, možno dosiahnuť, aby pacient prijal nový životný štýl. Súčasťou spolupráce pacienta je aj užívanie všetkých liekov, ktoré mu lekár predpíše! Dobré metabolické vyrovnanie cukrovky. Základom liečby všetkých chronických komplikácií diabetu, ako aj ich predchádzania, je čo najlepšie nastavený metabolizmus cukrov. Zníženie telesnej hmotnosti. Zníženie telesnej hmotnosti je spojené so zlepšením metabolickej kompenzácie cukrovky, znížením hladín triacyl-glycerolov, celkového cholesterolu, LDL - cholesterolu. Vo všeobecnosti možno povedať, že čím väčšia je strata telesnej hmotnosti, tým priaznivejšie zlepšenie parametrov tukového metabolizmu sa dosiahne. Udržiavanie normálneho krvného tlaku. Odhaduje sa, že približne polovica chorých s cukrovkou má aj vysoký krvný tlak. Chorého musíme vždy poučiť, že nor-málne hodnoty krvného tlaku sú 14O/9O mmHg a nižšie a upozorniť ho, že dosiahnutie týchto hodnôt je jedným z cieľov liečby. Prestať fajčiť. Pacienta je potrebné poučiť, že už samotný diabetes mellitus je významným rizikovým faktorom aterosklerózy a fajčením sa toto riziko ďalej výrazne zvyšuje. Dostatok telesného pohybu. Ľudia fyzicky aktívni zomierajú na srdcové ochorenia menej často a žijú dlhšie než neaktívni. HLAVNÁ TÉMA Diabetes a oko Približne 80% všetkých informácií o vonkajšom svete získavame prostredníctvom očí. Ak človek stratí zrak, je ochudobnený o prevažnú časť údajov o vonkajšom prostredí, čo má nepriaznivý vplyv na kvalitu života. Príčiny zhoršeného videnia až straty zraku môžu byť rôzne. Hlavnou príčinou získanej slepoty v rozvinutých krajinách sú očné komplikácie cukrovky a obzvlášť diabetická retinopatia (DR). Hoci priebeh DR možno dnes relatívne dobre ovplyvniť, slepota, ktorá v jej dôsledku vznikla, zostáva stále závažný medicínskym a sociálnym problémom. Diabetická retinopatia (DR) Za najdôležitejší faktor pri vzniku DR je dlho považovaná hypoxia sietnice, t.j. znížené dodávanie kyslíka sietnici alebo laicky povedané aj nedokrvenie sietnice. Existujú viaceré podmienky, ktoré prispievajú k hypoxii sietnice: 1. krvné zmeny U diabetikov je zvýšená koncentrácia hemoglobínu, ktorý pevnejšie viaže kyslík, tým sa znižuje jeho prenikanie do tkanív a spôsobuje hypoxia sietnice. Taktiež je zvýšená pohotovosť k zhlukovaniu červených krviniek a krvných doštičiek. Tieto zhluky spomaľujú prúdenie krvi a môžu spôsobiť čiastočné alebo úplné uzatvorenie ciev. 2. zmeny cievnej steny Pri diabete vznikajú aj štrukturálne zmeny v stene ciev (strata pericytov, zhrubnutie bazálnej membrány), ktoré vedú k zužovaniu ciev sietnice až k ich postupnému uzáveru, čo vedie k ďalšiemu prehĺbeniu hypoxie sietnice. 3. zmeny mimo cievnej steny Za hypoxických podmienok sietnica produkuje tzv. angiogénny vazoformatívny faktor. Tento faktor stimuluje v nedokrvených oblastiach sietnice tvorbu mikroaneuryziem a novotvorbu ciev. Ako diabetická retinopatia (DR) sa označuje súbor cievnych a ložiskových zmien v sietnici, ktoré vznikajú v priebehu cukrovky. Žiadny príznak nie je pre DR charakteristický a s obdobnými zmenami sa možno stretnúť v starobe, pri celkovej arterioslkeróze, vysokom krvnom tlaku a pri rôznych vrodených a získaných ochoreniach sietnicových ciev. Avšak kombinácia a rozloženie jednotlivých zmien je pri DR tak charakteristická, že ju možno pomerne spoľahlivo diagnostikovať z bežného očného vyšetrovania. K zmenám na očnom pozadí pri DR patria: 1. mikroaneuryzmy Mikroaneuryzma je ohraničené rozšírenie niektorého úseku cievy malého kalibru. Mikroaneuryzmy vznikajú v okolí nedokrvených oblastí sietnice. Sú to prvé zistiteľné zmeny na očnom pozadí, spočiatku sú ojedinelé, u vyvinutej DR mnohopočetné. Dosahujú rôznu veľkosť a ak sú veľmi malé možno ich zistiť len špeciálnou kontrastnou vyšetrovacou metódou tzv. fluoresceínovou angiografiou. 2. hemorágie (krvácania) môžu byť menšie uložené v sietnici alebo sa môžu objaviť väčšie krvácania pred sietnicou, prípadne až masívne krvácanie do sklovca. 3. tvrdé ložiská sú uloženiny tukov v sietnici. Môžu tvoriť ojedinelé ložiská, ale môžu aj splývať. Nachádzame ich predovšetkým u starších diabetikov s hyperlipoproteinémiou (zvýšenie krvného cholesterolu a triglyceridov). 4. mäkké (vatovité) ložiská sú to vlastne infarkty sietnice, ktoré vznikajú z miestneho nedokrvenia sietnice pri náhlych cievnych uzáveroch. 5. diabetická flebopatia ide o nepravidelné zúženia, rozšírenia a točitosť sietnicových žíl, ktoré môžu mať tvar "safaládok" ev. "ruženca". Tieto charakteristické zmeny sú obyčajne spojené s veľkými oblasťami cievnych uzáverov. 6. neovaskularizácia alebo novotvorba ciev charakterizuje proliferatívne štádium DR. Novotvorené cievy vznikajú v okolí väčších cievnych uzáverov. Svojou stavbou sa líšia od normálnych ciev, sú krehkejšie, priepustnejšie, ľahko krvácajú. 7. diabetická makulopatia Najzávažnejšie následky pre zrakovú ostrosť diabetikov má edém makuly, t.j. opuch sietnice v oblasti žltej škvrny. Môže sa objaviť v ktorejkoľvek fáze DR a svedčí o pokročilosti stavu. Priebeh DR môže byť poznamenaný nečakanými zvratmi a možno ho len ťažko predvídať. V zásade môžeme DR rozdeliť na 3 štádiá: 1. neproliferatívne 2. preproliferatívne 3. proliferatívne štádium. Každé štádium môže byť bez či s diabetickou makulopatiou. Neproliferatívna DR, s ktorou sa stretávame v 80% progreduje len pomaly a riziko oslepnutia je nízke predovšetkým u diabetikov mladších ako 60 rokov. U preproliferatívnej DR sú zmeny pokročilejšie, zväčšujú sa oblasti nedokrnevej sietnice. Proliferatívna DR je charakterizovaná proliferáciou novotvorených ciev na terči zrakového nervu, či na rôznych miestach sietnice. Novotvorené cievy najskôr rastú v sietnici, neskôr prerastajú do sklovca. Spočiatku nemajú sprievodné väzivo, s postupom času sa množstvo sprievodného väziva zvyšuje. Väzivo sa časom scvrkáva a môže tak ťahom spôsobiť odlúpenie sietnice od podkladu, čo sa u pacienta prejaví zhoršením videnia a neskôr u neliečených prípadov až stratou videnia. DR sa nemusí vyvíjať symetricky na oboch očiach. U niektorých diabetikov sú rozdiely medzi jednotlivými očami minimálne, u iných zase na jednom oku môže byť proliferatívna retinopatia a druhé oko dokonca nemusí byť vôbec postihnuté. Základným predpokladom akejkoľvek liečby DR je dobrá metabolická kompenzácia diabetu a dobrá liečba ostatných komplikácií cukrovky. Liečba DR je: 1. konzervatívna (medikamentózna), pri ktorej sa používajú lieky, ktoré zlepšujú stav ciev, spevňujú ich steny tzv. vazoprotektíva (Dobesilat calcium tbl., Danium tbl., Doxium tbl., inj.). Lieky, ktoré znižujú hladinu cholesterolu a lipidov v krvi tzv. antilipemiká (Lipanthyl cps., Mevacor tbl., Zocor tbl.) a podporujú tak podobne ako diéta s obmedzením tukov vstrebávanie tukových usadenín v sietnici. V prevencii cievnych uzáverov sa používajú nižšie dávky kyseliny acetylosalicylovej (Acylpyrin tbl., Anopyrin tbl.). 2. chirurgická * fotokoagulácia * kryokoagulácia * pars plana vitrektómia Chirurgickej liečbe sa podrobnejšie venujú nasledujúce články. Diabetická retinopatia nemusí dlho spôsobovať subjektívne obtiaže a preto sa môže stať, že pri objavení sa obtiaží je už stav natoľko pokročilý, že je len ťažko ovplyvniteľný liečbou. Z tohto dôvodu je nutné aktívne vyhľadávať pacientov s DR. Každý diabetik musí byť odoslaný diabetológom na odborné očné vyšetrenie najlepšie do špecializovaných cievnych očných ambulácií, kde lekár zhodnotí vývoj DR, stanoví frekvenciu kontrolných vyšetrení, indikuje laserkoagulačnú liečbu ev. včasnú operáciu - pars plana vitrektómiu. Len týmto spôsobom môžeme predísť najťažším štádiám proliferatívnej DR a jej komplikáciám a tak zlepšiť kvalitu života diabetikov. MUDr. Brósková Dana I. Očná klinika FN a LFUK Mickiewiczova 13 813 69 Bratislava HLAVNÁ TÉMA Diabetická noha Diabetická noha je zjednodušený názov pre postihnutie nôh u diabetikov. V konečnom dôsledku ide o postihnutie kože, mäkkých častí a kostí nohy a pri nedôslednom liečení od začiatku vznikajú vredy často komplikované zápalom okolitého tkaniva a diabetickou gangrénou. Problém diabetickej nohy je veľmi závažný a preto sa mu musí venovať väčšia pozornosť a to nie iba zo strany lekára, ale aj zo strany diabetikov. Závažný je preto, lebo diabetik je ohrozený amputáciou dolnej končatiny viac ako nediabetik (amputácie sa u diabetikov vykonávajú 15x častejšie, ako u nediabetikov). Príčinou diabetickej nohy sú komplikácie diabetu a to predovšetkým postihnutie nervov, ale i postihnutie cievneho riečiska. K vývoju týchto komplikácií dochádza najmä u dlhodobo dekompenzovaných diabetikov. K vývoju diabetickej nohy môže dôjsť pri samotnom postihnutí nervov, ciev, ale aj pri kombinovanom postihnutí nervov a ciev. Prejavy nervového a cievneho postihnutia. Ako sa prejavuje postihnutie nervov na končatinách? Ťažkosti môžu byť veľmi rozmanité - (pálenie obvykle v noci, pocit chladu, niekedy tepla, mravenčenie, svrbenie, zníženie citlivosti, neistá chôdza, postupne sa oslabujú svaly, koža je suchšia, porušuje sa klenba nohy, čo má za následok deformáciu, rozšírenie nohy). Zvyšuje sa tlak na plosku nohy. Ako sa prejavuje postihnutie ciev na končatinách? Predovšetkým pocit chladu na končatinách, bolesti pri chôdzi, ktoré prestávajú po prerušení chôdze, bolesti v kľude. Tieto bolesti sa objavujú najmä v lýtkach. Ako sa brániť vzniku komplikácií u diabetickej nohy: Prvoradým predpokladom je uspokojivá kompenzácia cukrovky! Dôkladné vyšetrenie aspoň 1x ročne v diabetologickej ambulancii so zameraním sa na kožné zmeny, poruchy citlivosti kože a periférnej cirkulácie krvi. Diabetik musí venovať nohám denne starostlivosť, ktorá spočíva vo zvýšenej hygiene, ošetrení eventuálnych poranení, v nosení vhodnej obuvi a oblečenia. 1. odstrániť všetky rizikové faktory arteriosklerózy, zákaz fajčenia, liečba vysokého tlaku krvi, normalizácia hladín tukov v krvi a denný pohyb, cvičenie, ktoré je dôležité z preventívneho hľadiska a aj pri liečbe (prechádzky, chôdza po špičkách, zdvíhanie sa na špičky nôh, ohýbanie kolien). 2. denne dôkladne prezrieť nohy (druhá osoba alebo za pomoci zrkadla), či sa na nohách nenachádzajú drobné poranenia, denné umývanie nôh nedráždivým mydlom, osušenie, natretie suchej kože krémom (Indulona, bórglycerín, lanolín) a odstránenie zrohovatenej kože kartáčom. Nechty treba strihať rovno. 3. medziprstové priestory pri plesňovej infekcii ošetriť podľa rady lekára (používa sa genciánová violeť, kúpele v roztoku hypermangánu, Rivanol. Jaritin). Nepoužívať dráždivé zásypy a spreje. 4. vyhýbať sa chôdzi na boso, používaniu elektrických podušiek, termofórov, pretože v dôsledku porušenej citlivosti kože si nemusí diabetik všimnúť, že sa poraní alebo že vznikne popálenina - rana sa môže infikovať. 5. denne si prezerať obuv, čí sa v nej nenachádzajú cudzie telesá, či nie je porušená podšívka alebo nie sú iné nerovnosti, ktoré môžu vytvárať tlak a poškodiť nohu. Používať mäkkú obuv, prípadne individuálne pripravovanú ortopedickú obuv. Topánky pre diabetikov musia byť vpredu široké a hlboké a mäkké. Neodporúčame chôdzu v módnych, vpredu úzkych topánkach a na vysokom podpätku. 6. diabetik musí mať nohy v suchu a teple, preto treba používať vlnené ponožky (dobre sajú pot, sú vzdušné), denne si ich treba vymieňať. Ak má pocit studených nôh, nosiť ponožky aj v posteli. Len dodržanie všetkých týchto zásad má za následok, že sa diabetik vyhne ťažkému poškodeniu, vredu alebo gangréne dolných končatín. Na priložených obrázkoch môžete vidieť niekoľko prípadov z 39 pacientov, ktorých sme liečili na Internom oddelení špecializovanom na diabetes mellitus v Šamoríne v priebehu rokov 1994-95. Liečba bola dlhotrvajúca a vyžadovala mnoho trpezlivosti od ošetrujúceho personálu a pacientov. Juraj Vozár Jozef Adamka Rozália Šeilingerová HLAVNÁ TÉMA Prevencia srdcovo-cievnych ochorení u diabetikov Je známe, že pre diabetikov predstavujú srdcovo-cievne ochorenia najvyššiu hrozbu. Dlhodobé štúdie vykonané v rôznych štátoch ukázali, že cukrovkári zomierajú na kardiovaskulárne ochorenia oveľa častejšie ako ľudia s nenarušenou látkovou premenou krvného cukru. U mužov - cukrovkárov je toto riziko dvojnásobne vyššie, u žien dokonca trojnásobne vyššie v porovnaní s nediabetickou časťou populácie. Srdcovo-cievne choroby patria od skupiny tzv. preventabilných ochorení, ktorých riziko možno radikálne znížiť tým, že sa zníži pôsobenie rizikových faktorov, ktoré urýchľujú aterosklerotickú prestavbu cievneho systému. Obrázok 1 vychádzajúci z rozsiahlych a dlhodobých štúdií amerických kardiológov ukazuje, ako prudko .stúpa riziko vzniku srdcového ochorenia u mužov, keď na nich pôsobí súčasne niekoľko rizikových faktorov. 55 ročný muž, ktorý nefajčí a má v norme hladinu krvného cholesterolu, krvný tlak, EKG a glykemickú krivku, má veľmi nízke, iba 4. percentné riziko, že v najbližších šiestich rokoch ochorie na koronárnu srdcovú chorobu. Vysoká hladina cholesterolu v krvi zvyšuje toto riziko na dvojnásobok a ak súčasne pôsobí aj vysoký krvný tlak, zvyšuje sa toto riziko až päťnásobne na 22 percent, čo znamená, že približne pätinu mužov z tejto skupiny ohrozí v priebehu šiestich rokov srdcová choroba. Najhoršie sú na tom muži, ktorí fajčia a majú súčasne zvýšenú hladinu cholesterolu, vysoký krvný tlak, abnormálne výsledky pri elektrokardiografickom vyšetrení a narušenú látkovú premenu glukózy. Pravdepodobnosť kardiovaskulárneho ochorenia je u týchto mužov až 55-percentná. čo znamená, že v priebehu 6 rokov viac ako polovicu týchto osôb ohrozí koronárne ochorenie. Čo teda môže oddialiť hrozbu infarktu srdcového svalu či mozgovej porážky u diabetika? Veľa závisí na samotnom pacientovi či pacientke - cukrovkárke. Obrázok 1 je poučný: už len zahodenie cigariet a ich náhrada primeranou telesnou aktivitou znamená zreteľné zníženie rizika. Ďalší pokles rizika možno docieliť disciplinovanou kontrolou hladiny krvného cukru, krvného tlaku a koncentrácie cholesterolu v krvnej plazme. V tomto smere veľa znamená správna výživa cukrovkára, ktorý svojou diétou môže kontrolovať nielen hladinu krvného cukru, ale aj hladinu cholesterolu a do určitej miery aj výšku .svojho krvného tlaku. V súčasnej dobe sa v USA a v západnej Európe najviac odborníkov prikláňa k názoru, že pre prevenciu kardiovaskulárnych chorôb je najúčinnejšia tzv. stredomorská diéta, teda strava obyvateľov krajín ležiacich na brehu Stredozemného mora. Obyvatelia Španielska, Francúzska, Talianska. Dalmácie a Grécka majú zreteľne najnižšiu kardiovaskulárnu úmrtnosť v celej Európe. Pre ich stravu je charakteristický vysoký podiel obilnín, strukovín, orechov, rastlinných olejov, rýb, ovocia. zeleniny a syrov a naopak nízka spotreba masla a iných živočíšnych tukov, ako aj bravčového mäsa. Diabetik si musí zloženie svojej výživy .súčasne prispôsobiť aj požiadavkám cukrovkárskej diéty. Pre kontrolu krvného tlaku je významná aj nízka spotreba kuchynskej soli.Je veľmi dôležité, aby u diabetika nedochádzalo k extrémnym výkyvom krvného cukru, pretože pri vysokých hladinách glukózy v krvi sa táto viaže na krvné farbivo, ale aj na guľovité častice, ktoré v krvi prenášajú cholesterol (tzv. Iipoproteíny). Glykozylované lipoproteíny ohrozujú kardiovaskulárny systém oveľa viac ako lipoproteíny s normálnou .štruktúrou. Cievy diabetikov vo zvýšenej miere ohrozujú tzv. kyslíkové radikály. ktorých pôsobenie blokujú viaceré vitamíny s antioxidačným účinkom, napr. vitamíny C a E a karotény. Ich bohatým zdrojom je práve vyššie spomínaná stredomorská diéta. RNDr. Emil Gintner, DrSc. Ústav preventívnej a klinickej medicíny Limbová 14, 833 01 Bratislava MUDr. Viera Ambrovičová vedúca lekárka JIS HLAVNÁ TÉMA Stabilita artériosklerotického plátu - rozhodujúci faktor vo vývoji koronárnych príhod V kardiológii možno v súčasnosti pozorovať zmenu v nazeraní na koronárnu artériosklerózu. Kým v minulosti sa pozornosť venovala rozsahu artériosklerotických zúžení priesvitu koronárnej tepny, v súčasnosti sa pozornosť zameriava na stabilitu artériosklerotického plátu. Ukazuje sa totiž, že aj v pláte malého rozsahu môže za určitých okolností vzniknúť trhlina a na takto porušenom vnútornom povrchu tepny sa potom usadia krvné doštičky a vznikne trombus, ktorý cievu upchá. čoho následkom je akútny infarkt myokardu. Stabilita artériosklerotického plátu závisí predovšetkým od štruktúry plátu, ktorý sa skladá z tukového jadra a z čapice zo spojivového tkaniva. Čím má plát väčší obsah tekutého tuku v jadre a čím má tenšiu čapicu, tým má väčší sklon k vzniku trhlín. A obsah tuku v jadre zase súvisí s hladinou tukov v cirkulujúce j krvi - čím je ich hladina vyššia, tým je ich viac v tukovom jadre a naopak. čím je ich v krvi menej, tým je plát stabilnejší, pretože aj tukové jadro je menšie. Aj keď sa zamýšľame nad významom slova artérioskleróza, uvedomíme si jeho 2. časti: - atero (obsah tuku) - skleróza (obsah spojiva) cievnej steny Zjednodušene sa dá povedať, že dnes nám viac vadí "atero" ako "skle-róza". Z týchto poznatkov možno logicky dedukovať, že účinný pokles hladiny krvných tukov u osôb s ich zvýšenými hladinami bude znamenať stabilizáciu artériosklerotických plátov, čo sa prejaví znížením počtu koronárnych príhod typu infarktu a nestabilnej angíny pektoris u pacientov s ischemickou chorobou srdca. Tento predpoklad jednoznačne potvrdila štúdia 4S, ktorá sa uskutočnila v posledných rokoch v Škandinávii. Zahrňovala súbor 4444 pacientov po infarkte myokardu alebo s angínou pektoris,s hladinou cholesterolu 5,5 - 8 mmol/l, ktorí boli rozdelení do dvoch porovnateľných skupín. Počas viac ako 5 rokov jedna skupina dostávala simvastatin, veľmi účinný liek znižujúci tvorbu cholesterolu v pečeni a v druhej skupine bolo podávané placebo /neúčinné, rovnako vyzerajúce tabletky/. V simvastatínovej skupine bolo prežívanie pacientov o 30% lepšie ako v skupine kontrolnej, závažné koronárne príhody poklesli o 34 %, potreba chirurgických výkonov na koronárnych tepnách bola v simvastatínovej skupine o 37% nižšia. Tieto výsledky išli ruka v ruke s poklesom LDL cholesterolu o 38%, celkového cholesterolu o 28% a so vzostupom HDL o 8%. Po roku liečby simvastatínomsa u 72% pacientov podarilo dosiahnuť hladinu celkového cholesterolu nižšiu ako 5,2 mmol/l. V štúdii 4S sa rovnako priaznivý účinok simvastatínu zistil aj v podskupine diabetikov. Je to veľmi povzbudzujúci výsledok, pretože práve u diabetikov je vývoj artériosklerózy akcelerovaný a priebeh kardiovaskulárnych komplikácií ťažší ako u nediabetikov. Znamená to. že po optimálnom znížení lipidov (celkový cholesterol menej ako 5.2 mmol/l. LDL-CH menej ako 2.6 mmol/l) možno aj u diabetikov s ischemickou chorobou srdca očakávať významnú redukciu srdcových komplikácií. Zvýšená hladina triacylglycerolov (nad 1,7 mmol/l), ktorá je častým nálezom práve u diabetikov, pôsobí aterogénne najmä pri súčasnom znížení "dobrého" HDL-cholesterolu (pod 1,1 mmol/l). U tej časti diabetikov, u ktorých napriek priaznivým hladinám uvedených lipidov artérioskleróza progreduje je potrebné vyšetriť aj hladinu apoproteínu B. Je zaujímavé, že u diabetičiek- žien je vývoj artériosklerózy koronárnych tepien pravdepodobne viac akcelerovaný ako u mužov - diabetikov. Na druhej strane je výhodou, že tuky znižujúci postup je u žien ešte účinnejší ako u mužov. Ak sa u žien podarilo dosiahnuť pokles zvýšenej hladiny cholesterolu o 1 mmol/l, poklesol výskyt koronárnych príhod o 50%. Je samozrejmé, že v tomto úsilí je na prvom mieste diéta, zmena stravovacích návykov. Conference Highlights Preventing Kidney Failure in Diabetics The longer a patient has diabetes, the greater the risk of developing kidney failure. And, says expert Stanley Goldfarb, M.D., of the University of Pennsylvania Health System in Philadelphia, about 35 percent of those with insulin-dependent diabetes and about 35 percent of non-Caucasians with non-insulin dependent diabetes will develop kidney failure within 25 years of having the condition. "But obviously, that means 65 percent of patients don't develop end stage renal disease," noted Goldfarb, speaking to an audience of physicians at the annual meeting of the American College of Physicians/American Society of Internal Medicine. The scientist discussed factors that increase the risk that a diabetic will develop kidney failure, in which progressive damage to the kidneys eventually requires dialysis and a kidney transplant. He also reviewed current approaches to prevention and an exciting new area of research. "The early features of diabetic nephropathy [kidney damage] are largely preventable or reversible with tight glycemic control" noted Goldfarb. But as damage to the kidney gets worse, he stated, "the progression cannot be stopped, and ultimately end stage renal disease occurs." The key, then, is to prevent this level of damage. Established risk factors for end stage renal disease (ESRD) are high blood pressure, poor control of blood sugar, and microalbuminuria, in which small amounts of the essential protein albumin are found in the urine. The typical pattern of kidney damage in diabetics, explained Goldfarb, is that after 8 to 10 years, the kidney's ability to filter wastes decreases, allowing increasing levels of albumin to leak from the kidneys into the urine. "Poor glycemic control is clearly a risk factor," Goldfarb pointed out, "but [it's] not a sufficient explanation for diabetic nephropathy, because only 35 percent of patients develop it." Other factors that contribute to kidney damage include genetic predisposition and disruptions to the angiotensin system. Angiotensin is a substance that controls blood pressure by constricting the vessels. When there's not enough blood being pumped, the kidney releases a substance called renin that starts the chemical reactions that eventually produce angiotensin, which raises blood pressure. Drugs that inhibit this system, called angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors) are used to control high blood pressure. They've also been shown to reduce the risk of ESRD and death in diabetics, and have become standard in preventing diabetic complications. Some of the latest research into diabetic nephropathy, however, doesn't target this system at all. Instead, says Goldfarb, researchers have been exploring the role of a substance called Transforming Growth Factor Beta, or TGF-B for short. This protein has been identified in the laboratory and in animal studies as a key to the kidney damage caused by diabetes. Usually involved in wound repair, TGF-B stimulates tissue growth and prevents established tissue from degrading. Scientists believe it is involved in the scarring and growth of kidney tissue that's associated with kidney failure. In studies conducted with diabetic mice, researchers at the University of Pennsylvania and elsewhere have discovered that when mice who have developed kidney damage are given an antibody that specifically targets TGF-B, the damage is reversed. Although this research hasn't been applied to humans yet, says Goldfarb, scientists do know that people with diabetes have much higher levels of TGF-B in their blood than non-diabetics. "We know that TGF-Beta is produced in the diabetic kidney," explained Goldfarb, "and we know that administration or over-expression of TGF-Beta induces renal fibrosis in experimental animals and in cells in culture." Based on these facts, the researcher stated that "drugs that interfere with TGF-Beta will be an important part of the fight against diabetic nephropathy and other renal diseases." In fact, Goldfarb concluded, the key factor in the next few years of experimental therapies for diabetes "will be agents that interfere with the TGF-Beta system. The evidence that this is a crucial, if not THE crucial mechanism in producing injury [in diabetics] is a very very important observation." Goldfarb cautions that there's no way to know how soon interventions based on the TGF-beta system will be available. For now, it's best to follow current treatment guidelines that include tight control of blood sugar and blood pressure, along with the use of ACE inhibitor drugs to prevent diabetic complications. © 2000 Mediconsult.com. All rights reserved.
|
|
|
|||||||||||||||
|
|||||||||||||||