Elektrokonvulzivní terapie

Electroconvulsive Therapy

Dagmar Seifertová

Psychiatrické centrum Praha, 3. lékařská fakulta UK, Praha

SOUHRN

Elektrokonvulzivní terapie je stále považována za kontroverzní terapii v psychiatrii. Odpůrci zdůrazňují použití elektrického proudu na hlavě a výskyt kognitivních vedlejších příznaků a příznivci zkušenosti s dobrými terapeutickými výsledky, především u farmakorezistentních pacientů. I pro tuto terapii platí zvážení poměru lečebného zisku ve srovnání s rizikem a k tomu nám slouží stanovení správné indikace a správná metodika léčby. Ve stručném přehledu jsou uvedeny indikace, kontraindikace, vedlejší příznaky a komplikace, správný a požadovaný metodický postup při léčbě, typy elektrokonvulzivních přístrojů a jejich použití včetně umístění elektrod. Mechanizmus účinku dosud nebyl uspokojivě vysvětlen a v článku je stručný přehled nejnovějších poznatků.
Klíčová slova: elektrokonvulzivní terapie, metodika léčby

SUMMARY

Electroconvulsive therapy is still considered as a controversial treatment in psychiatry. The opponents emphasize the use of electric current on head and the occurrence of cognitive side-effects . The supporters, on the other hand, argue with the positive therapeutic effects mainly in pharmacoresistant patients. To evaluate this therapy correctly, we must take into account the risk-benefit ratio. Indications for electroconvulsive therapy, contraindications, side- effects and complications, as well as the required technique of ECT are reviewed. The mechanism of action has not yet been satisfactory explained. In this article, recent hypotheses are briefly mentioned.
Key words: electroconvulsive therapy, technique of ECT




Terapie elektrokonvulzemi patří po půl století používání ke stále diskutovaným terapeutickým postupům. Je to dáno jednak aplikací elektrického proudu na hlavě, ale i tím, že z historie psychiatrie je známo, že občas byly elektrokonvulze (EKT) používány v nesprávné indikaci.
Poprvé aplikovali EKT Cerletti a Bini v roce 1938. Byli ovlivněni Medunou (kardiazolové šoky) a teorií, že artificiálně vyvolané epileptické záchvaty mohou být terapeuticky účinné v léčbě různých psychických poruch. Používání EKT plynule narůstalo po druhé světové válce a od začátku se objevovaly obavy ze zneužití. V 50. letech po objevu neuroleptik je pokles v používání EKT a pak v 80. a 90. letech opět narůstá její používání. Stejně jako u jiných léčebných metod platí, že zárukou dobrého terapeutického efektu jsou správná indikace a správné provedení.
Indikace k léčbě EKT vychází z kompletního zhodnocení diagnózy, závažnosti symptomatiky, anamnézy onemocnění včetně odezvy na různé terapeutické postupy a zvážení poměru rizika oproti léčebnému zisku. V současnosti neexistují onemocnění, která by automaticky vedla k indikaci EKT. Primárně se rozhodujeme pro EKT tam, kde je nutný rychlý účinek, kde jiné terapie jsou riskantnější, kde máme anamnézu špatného efektu farmakoterapie a eventuálně dobrou odezvu na EKT. Sekundárně se pro léčbu EKT rozhodujeme tam, kde předcházející terapie selhaly, tam kde vedlejší účinky předcházejících terapií převažují vlastní efektivitu a tam, kde je značná deteriorace stavu pacienta (Abrams, 1988).

Indikace

Depresivní porucha. Elektrokonvulzivní terapie je účinná pro všechny podtypy (unipolární, bipolární, rekurentní). Primárně se pro EKT rozhodujeme, pokud je depresivní symptomatika závažná, jsou přítomny bludy, agitovanost a sebevražednost. Dalšími prediktory dobré terapeutické odezvy je přítomnost tzv. endogenních symptomů – ranní pesima, nechutenství, poruchy spánku, psychomotorická zpomalenost. V terapii méně závažných depresí se většinou doporučuje nejdříve terapie antidepresivy (dvě léčebné kůry antidepresivy s různým mechanizmem účinku v dostatečně dlouhé době) a až při neúčinnosti se zvažuje indikace EKT. Pokud použijeme EKT jako první léčebnou metodu, tak terapeutický efekt je 80–90 % (Shapira et al., 1996). U depresí nereagujících na antidepresiva je efektivita následného EKT jen 50-60 % (Shapira et al., 1996). EKT je indikována i u depresivního syndromu při demenci (Price et al., 1989). Terapii elektrokonvulzemi můžeme indikovat i u starých lidí s depresí a s kardiovaskulárními problémy. Zde používáme tzv. kardiálně modifikované EKT, kdy profylakticky podáváme nifedipin. Tím se sníží riziko kardiálních komplikací (Stoudemire et al., 1995; McCall, 1997).

Mánie

EKT jsou účinné pro všechny subtypy mánií, ale jejich použití je více doporučováno pro stavy špatně farmakologicky zklidnitelné mánie. U bipolárních afektivních poruch je nezbytná zvýšená opatrnost při současné léčbě lithiem; měli bychom znát hladinu lithia. Dobrá účinnost u rychlých cyklerů je především při udržovací terapii EKT – nejčastěji 1 x měsíčně po dobu 1 roku.

Schizofrenie a schizoafektivní porucha

Terapií první volby je EKT u katatonní formy schizofrenie, kde je účinek promptní. U ostatních forem schizofrenie a u schizoafektivní poruchy jsou terapií první volby neuroleptika. EKT je indikována tam, kde jsou převažující afektivní příznaky (pocity viny, deprese, beznaděj) a u pacientů, kde byla anamnesticky EKT účinná. U farmakorezistentních pacientů se značnou mírou deteriorace je namístě EKT zvažovat. Podle Abramse (1987) může použití EKT u schizofrenních pacientů snížit potřebnou dávku neuroleptika a snížit i riziko vzniku tardivních dyskinéz.

Maligní neuroleptický syndrom

Použití EKT u neuroleptického maligního syndromu (NMS) je efektivní, zlepší se jak somatický stav, tak psychotická symptomatologie. Z přehledu kazuistik se zjistilo, že použití EKT v této indikaci bylo rizikové tam, kde se přes stanovení diagnózy NMS pokračovalo v terapii neuroleptiky (Davis et al., 1991). V PCP jsme léčili elektrokonvulzemi celkem 14 pacientů s NMS s dobrým výsledkem (Seifertová, 1996).

Jiné indikace

EKT je indikována i u organických duševních poruch včetně delirantních stavů nejrůznější etiologie. Dalšínetypickou indikací je Parkinsonova choroba, především tam, kde je přítomen „on-off" fenomén. Po EKT se zlepší jak depresivní symptomatika, tak i svalová rigidita (Andersen et al., 1987; Kellner et al., 1994). Novějšíindikací jsou tardivní dyskinézy, příznivé zkušenosti jsou zatím pouze kazuistické (Price et al., 1978, Chacko et al., 1983). Výjimečně a spíše ve vitální indikaci se používá EKT u epilepsíí, kde během série EKT dochází ke zvýšení prahu záchvatové pohotovosti a tím k antikonvulzivnímu účinku (Sackheim et al., 1987; Seifertová et al., 1990).

Kontraindikace

Podle American Psychiatric Association (APA Task Force, 1990) není k EKT žádná absolutní kontraindikace. Podle stavu pacienta musíme zvážit život ohrožující závažnost stavu, míru rizika, ale i míru zisku z terapie. To jsou nám dobře známé situace zahájení léčby z vitální indikce. Většinou se zvažují relativní a absolutní kontraindikace, které přeci jenom extistují (Marks, 1984; Ottosson, 1985).

Relativní kontraindikace:

kardiovaskulární:
- infarkt myokardu během předcházejících 3 měsíců,
- závažná angina pectoris nebo srdeční selhávání,
- aneuryzma velkých cév,

ortopedické:
- závažná osteoporóza,
- velké zlomeniny,

plicní:
- těžké akutní nebo chronické plicní choroby,

neurologické:
- centrální mozková příhoda během předcházejících 3 měsíců,

jiné:
- závažná onemocnění štítné žlázy,
- závažná forma perniciózní anémie.

Při většině těchto onemocnění se může EKT provádět za pečlivého monitorování.

Absolutní kontraindikace:

- zvýšený nitrolební tlak,
- akutní centrální mozková příhoda,
- nesnášenlivost anestetika (riziko ASA stupeň 4 nebo 5).

Pro posouzení indikovanosti k EKT je nejdůležitější zvážit poměr zisku z terapie oproti riziku. Hodnotíme především závažnost symptomatologie s přihlédnutím k historii účinnosti různých terapeutických přístupů, včetně EKT v anamnéze pacienta. Primárně se rozhodujeme pro EKT léčbu tam, kde je třeba rychlé pomoci, sekundárně tam, kde jiné terapie selhaly nebo jsou přítomny závažné vedlejší příznaky, anebo stav pacienta přes jiné intenzivní léčby deterioruje. Přijatelnost EKT pro pacienty se zvyšuje, pokud je jim léčba doporučena nezávisle dvěma psychiatry. Pacient musí s terapií souhlasit s výjimkou, kdy je jeho stav tak závažný, že je bezprostředně ohrožen na životě a indikujeme EKT z vitální indikace. APA požaduje Informovaný písemný souhlas. O rizicích a výhodách a důvodech k EKT by měli být předem informováni i příbuzní pacienta.

Metodika postupu při EKT

Vzhledem k tomu, že se jedná o závažnou léčebnou metodu, je nezbytné stanovit a dodržovat přesná pravidla provádění EKT platící pro všechny členy terapeutického týmu. Členy terapeutického týmu jsou psychiatr zkušený v provádění EKT, anesteziolog a nejméně dvě zdravotní sestry. Psychiatr je zodpovědný za správné provedení EKT. Anesteziolog je zodpovědný za provedení anestezie a zvládnutí náhlých nežádoucích reakcí. Zdravotnické zařízení je zodpovědné za odbornost terapeutického týmu a v každém zařízení by měl být stanovený odborník, který zodpovídá za předávání nových poznatků týkajících se EKT a proškolování mladších kolegů. Pro provádění EKT má být v psychiatrickém zařízení určena dostatečně prostorná místnost s centrálním rozvodem kyslíku. Po provedení EKT by měli být pacienti přemístěni do místnosti určené ke sledování stavu a k zotavení až do doby, než jsou schopni se vrátit zpět na oddělení. Optimální vybavení pro EKT: lůžko s pevnou matrací a odstranitelnými postranicemi, EKT přístroj pokud možno s monitorováním EEG, centrální rozvod kyslíku a masky, odsávačka, bed-side monitor, laryngoskop a set pro intubaci, defibrilátor, manžeta tonometru, fonendoskop, stopky na měření délky záchvatu, líh na očištění, aplikační gel na elektrody, gumový roubík do úst, infuzní sety, gáza, neurologické kladívko. Léky: anestetika – thiopental a jiné další anestetikum pro případ nesnášenlivosti, sukcinylcholin, anticholinergika – atropin, infuze fyziologického roztoku, diazepam nebo jiný lék pro ukončení prolongovaného záchvatu, pohotovostní léky ke zvládnutí anafylaktického šoku a kardiálních komplikací, léky proti nevolnosti, fyzostigmin, kofein. Doporučuje se i pulzní oxymetr pro měření saturace kyslíkem, protože při při poklesu oxemie o 20 % dochází k většímu výskytu mnestických poruch (Ryšánek, 1999).

Vyšetření před EKT

V dokumentaci by mělo být zhodnocení psychického stavu pacienta se zdůvodněním, proč se rozhodujeme pro EKT, a zvážení poměru rizika a benefitu z indikované terapie.
Každý pacient má mít před zahájením EKT laboratorní vyšetření: sedimentaci, krevní obraz s diferenciálem, základní biochemické vyšetření séra včetně glykemie, moč a sediment, EKG. APA doporučuje ještě stanovení aktivity cholinesterázy. Vhodné je provedení RTG hrudníku a celé páteře u pacientů starších 50 let. K dalším doporučeným vyšetřením patří neurologické vyšetření, vyšetření očního pozadí, EEG a nativní snímek lebky (Hrdlička, 1999). S výsledky následuje vyšetření internistou s vyjádřením ke schopnosti pacienta absolvovat celkovou anestezii a vlastní EKT. Při vitální indikaci je nezbytné konečné vyjádření psychiatra se zhodnocením závažnosti stavu.
Před zahájením EKT revidujeme podávání jiných psychotropních léků. Doporučuje se vysadit léky, které ovlivňují průběh elektrokonvulzí anebo zvyšují rizika terapie. K těmto lékům patří benzodiazepiny a jiná sedativní hypnotika, antikonvulziva, lidokain a jeho analoga, reserpin, lithium a teofylin. Obecně se doporučuje snížit i dávku neuroleptik a antidepresiv během EKT, pokud je to možné (Nobler et al., 1993).

Postup při EKT

Příprava pacienta: 8 hodin před EKT pacient nejí, nepije a neužívá žádnou perorální medikaci. Naprosto nezbytné perorální léky je možno podat 2-3 hodiny před výkonem. Sestra zkontroluje zda má pacient vyprázdněný močový měchýř, odstraněn umělý chrup a kontaktní čočky. Změří tlak, pulz a teplotu, připraví dokumentaci, uloží pacienta na lůžko, zajistí žílu, očistí spánky pacienta lihem a eventuálně připevní elektrody EKG a EEG. Před každým EKT je nezbytné zkontrolovat veškeré požadované vybavení. Premedikace před celkovou anestezií se nejčastěji provádí atropinem v dávce 0,5-1 mg s.c. nebo i.m. 30-60 minut před EKT (nebo i.v. 5 min před EKT). K premedikaci můžeme místo atropinu použít glykopyrolát v dávce 0,2–0,4 mg. Anesteziolog podává krátkodobé anestetikum, nejčastěji se používá thiopental v dávce 4–7 mg/kg nebo methohexital v dávce 0,75–1 mg/kg a výjimečně ketamin v dávce 1–2 mg/kg. Méně se používá etomidat. Bezprostředně po aplikaci anestetika se doporučuje krátké proventilování pacienta 100% kyslíkem. Sestra přikládá na paži manžetu tonometru pro monitorování délky záchvatu, manžetu nafoukne nad hodnotu průměrného systolického tlaku (obvykle 200 Torr). Paže se zajištěnou žílou zůstává volná. Psychiatr aplikuje gel na elektrody a přikládá elektrody zvoleným způsobem a měří kožní odpor. Pokud je kožní odpor větší než doporučené rozmezí EKT přístroje, pak stimulace neproběhne. Doporučuje se zkontrolovat elektrody, stejnoměrně a více přitlačit na elektrody anebo aplikovat více gelu pro zlepšení vodivosti. Pokud elektrody přikládáme na místa s vlasy, je vhodné zlepšit vodivost potřením místa fyziologickým roztokem. Anesteziolog sleduje hloubku anestezie a aplikuje svalové myorelaxans, nejčastěji se používá sukcinylcholin v dávce 0,5–2 mg/kg nebo atrakurium. Před podáním myorelaxancií se musí anesteziolog ujistit, že hloubka anestezie je dostatečná a že je zajištěno vše pro ventilaci pacienta. Paralýza mezižeberních svalů způsobená myorelaxancii bez dostatečné anestezie patří mezi hrozivé vzpomínky pacientů. Během myorelaxace vkládáme gumový roubík do úst a sledujeme průběh fascikulací od brady přes břicho až k uvolnění dolních končetin. Sestry pacienta přidržují. Pak provádíme vlastní stimulaci elektrickým proudem zvolenou dávkou podle typu přístroje. Lépe hlásit zahájení stimulace nahlas pro upozornění personálu. Elektrody držíme přiloženy pevně po celou dobu stimulace. Sledujeme průběh elektrokonvulze a měříme trvání konvulze stopkami. Konvulze musí být delší než 20 sekund jinak nejsou efektivní. Efektivní konvulze trvají od 20 do 90 sekund. Začátek a konec svalových křečí je dobře odečitatelný na přiložené manžetě. Tonická fáze začíná po skončení stimulace a motorický ekvivalent záchvatu končí odezněním klonické aktivity. Trvání konvulze monitorujeme na EEG, pokud máme takto vybavený přístroj. Po ukončení fáze klonických křečí vyjmeme roubík a provádíme ventilaci 100% kyslíkem. Dobrá oxygenace je důležitá, protože spotřeba kyslíku se během elektrokonvulze dvojnásobně zvýší. Pacient musí mít odkryté břicho, protože po návratu svalového tonusu se mohou objevit pohyby břišních svalů předcházející zvracení nebo regurgitaci. Anesteziolog musí být přítomen až do obnovení spontánního dýchání a obnovení faryngeálních reflexů.
Následnou péči zajišťuje sestra, která po dobu 1 hodiny sleduje dech, pulz, stav vědomí a vznik možných komplikací, zapadnutí jazyka, neklid a zmatenost. Pacient odchází na oddělení bdělý a orientovaný, může se najíst.
V dokumentaci by měly být stanadardní záznamy obsahující vždy datum a pořadí EKT, jméno pacienta, jeho věk, váhu, tlak, pulz a teplotu před EKT a do 1 hodiny po EKT. Medikace: přesné dávky premedikace, anestetika a myorelaxancia. Způsob aplikace elektrod, parametry stimulace, délka trvání konvulzí, výskyt nežádoucích vedlejších příznaků a komplikací a jejich zvládnutí. Podpis anesteziologa a psychiatra. V řadě zařízení se používají razítka nebo formulář z počítače, které jsou nedílnou součástí dekurzu.

Elektrokonvulzivní přítroje

V současné době se používají podle typu elektrické stimulace čtyři typy EKT přístrojů.
1. Sinusové přístroje (např. Minikoma), které používají střídavého elektrického proudu a jsou v současné době zastaralé a v řadě zemí je jejich používání zakázáno. Parametry těchto přístrojů: kmitočet 50 Hz, intenzita od 310–340–370–400 mA (přepodkládaný odpor 30 Ohm), čas stimulace 0,1–1,5 s (stupňování po 0,1 s).
2. Proudové impulzní přístroje, kde je odfiltrována vzestupná část sinusoidy a tím se množství aplikované energie sníží na polovinu. S tímto přístrojem nejsou u nás dostatečné zkušenosti.
3. Přístroje s krátkými pulzy konstantního proudu, kdy je zachována jen vrcholová část sinusoidy a modifikována do obdélníkového impulzu (Mecta, Thymatron a Comatron). Parametry: kmitočet 70 Hz, krátké jednosměrné pulzy (šíře pulzu 1 ms), pulzy jsou opakované 140x za sekundu, trvání stimulace je 0,2–4 s.
4. Ultrakrátké elektrokonvulzivní přístroje (ULEECTA) používající ultrakrátké stejnosměrné pulzy šíře 0,3 ms až 0,06 ms, opakované 200x za sekundu. Pulzy se opakují každých 5 ms a mezi nimi je interval 4,94 ms elektrické inaktivity (Hyrman et al., 1985).
Nové přístroje s krátkými a ultrakrátkými pulzy jsou šetřící a používají kolem 30 % energie sinusových přístrojů. Podstatnou změnou je zde použití krátkých a ultrakrátkých pulzů s periodami elektrické inaktivity. Pulzy mají rychlý vzestup, krátké trvání a rychlý sestup. Potřeba menšího množství energie znamená, že podle srovnávacích studií způsobují menší poruchy paměti (Fink, 1997). U většiny přístrojů je průchod elektrického proudu doporovázen zvukovým nebo vizuálním signálem. Všechny nové přístroje musí být bezpečnostně testovány a dokumentace musí být uložena na místě dostupném lékařům, kteří provádějí EKT.

Umístění elektrod

Existují dva způsoby umístění elektrod - bilaterální a unilaterální. Při bilaterálním způsobu se elektrody umístí na oba spánky, přibližně 4-4,8 cm nad středem pomyslné spojnice mezi vyústěním zevního zvukovodu a zevním koutkem oka (obr. 1). Při unilaterálním způsobu přikládáme jednu elektrodu na spánek nedominantní hemisféry (nejčastěji vpravo) a druhou na nedominantní stranu hlavy blízko veretxu. Pomáhá vytvořit si pomyslnou spojnici mezi oběma zevními zvukovody a od střední části asi 3 cm směrem dozadu umístit druhou elektrodu – tzv. d.Elia umístění (obr. 2) (Endler at al., 1988).
Klinik by měl mít možnost volit si přístroj a umístění elektrod při zvažování terapeutického zisku a rizika pro pacienta. Podle řady srovnávacích studií je zřejmé, že sinusové EKT přístroje jsou účinné, ale způsobují větší poruchy paměti. Přístroje s krátkými a ultrakrátkými pulzy jsou někdy méně účinné, ale mají prokazatelně menší poruchy paměti. Stejné platí o umístění elektrod – bilaterální jsou efektivnější a je při nich více poruch paměti a unilaterální jsou méně efektivní a mají méně poruch paměti. Nejčastěji se doporučuje začít s unilaterálním umístěním elektrod a při neúčinnosti pak změnit umístění na bilaterální. U pacientů s přítomným kognitivním deficitem preferujeme unilaterální umístění. Někteří pacienti, kteří mají špatnou terapeutickou odezvu na krátké pulzní přístroje, velmi dobře zareagují na sinusový přístroj (Abrams, 1994).
Dávkování stimulu

Správně volená energie stimulu je energie, která vyvolá konvulzi. Nejúčinnější je právě ta, která je nad hranicí záchvatové pohotovosti. Práh záchvatové pohotovosti je velmi proměnlivý mezi jednotlivými pacienty a navíc se i mění v průběhu série EKT (Sobin et al., 1996). Je prokázáno, že práh záchvatové pohotovosti se zvyšuje s věkem a s počtem již proběhlých EKT, je vyšší u mužů a při souběžné medikaci benzodiazepiny, hypnotiky a antikonvulzivy a dále při hypoxii. U stimulace sinusové nebo proudovými impulzy nastavujeme dávky aplikované energie v termínech napětí a trvání stimulace. Nové moderní krátkopulzní EKT přístroje mají kalibraci určitého stimulu vztaženého k odporu tkání a k věku pacienta. Dávka u těchto přístrojů konstantního proudu se vyjadřuje v coulombech náboje (Sackheim, 1994; Hrdlička, 1999). Při zahájení EKT používáme nejnižší doporučený stimulus a sledujeme konvulzi, pokud je konvulze nedostatečná, zvyšujeme stimulaci. U krátkých pulzových přístrojů je to možné zvýšením věku. Musíme si být ale vědomi toho, že čím větší použijeme stimulus, tím větší je pravděpodobnost kognitivních poruch (Swartz, 1989). Měření motorické iktální aktivity provádíme již výše zmíněnou manžetou nebo odečítáním monitorovaného iktálního EEG, což bývá obtížně interpretovatelné v průběhu EKT, a proto mají někdy tyto přístroje zabudovaný zvukový signál.

Abortivní EKT

Pokud po správné stimulaci paroxyzmus neproběhne, můžeme elektrický stimul opakovat – restimulovat – ihned do 60-90 sekund, dříve než nastane neuronální fáze elektrorezistence. Pokud je paroxyzmus kratší než 20 sekund, můžeme také restimulovat. V těchto případech není nutné přidávat anestetikum nebo myorelaxans. Pro další průběh série EKT zvažujeme vše, co by mohlo ovlivnit kvalitu paroxyzmu. Můžeme zvýšit stimulaci, snížit dávku anestetika, zkontrolovat používání benzodiazepinů a jiných léků zvyšujících práh záchvatové pohotovosti, zlepšit oxygenaci pacienta před EKT, zajistit dostatečnou hydrataci pacienta. Můžeme zvážit i farmakologické prodloužení délky trvání záchvatu použitím kofeinu v dávce 500-2000 mg 2-3 minuty před anestezií.
Ve spolupráci s anesteziologem zvažujeme i použití jiného anestetika – např. ketaminu nebo etomidatu.

Prodloužené paroxyzmy

Pokud paroxyzmy po EKT trvají déle než 180 sekund, považujeme je za prodloužené. Prodloužené paryxyzmy nejčastěji ukončíme farmakologicky buď přidáním anestetika, nebo častěji benzodiazepiny i v opakované dávce. Během prodloužených paroxyzmů je důležitá oxygenace. Při pokračování v sérii EKT zvažujeme snížení dávky stimulu. Vždy musíme znovu zhodnotit poměr terapeutického zisku a rizika.

Frekvence EKT

Celkový počet EKT určuje lékař podle odezvy pacienta na léčbu a podle závažnosti vedlejších příznaků. Série EKT je obvykle 6–12 terapií v nejčastějším intervalu dvakrát až třikrát týdně. U katatonních schizofrenií a u NMS se používá zpočátku i denní interval. Pokud pacient absolvoval 10 EKT bez efektu, je žádoucí zvážit změnu EKT taktiky – umístění elektrod, typ přístroje a ukončení terapie. Celkovou kůru má tvořit nejméně 4–6 EKT. Zlepšování psychického stavu se nejčastěji dostavuje po třetí až čtvrté konvulzi. Podle emiprických zkušeností se doporučovalo po dosažení efektu ještě pokračovat s jedním nebo dvěma EKT.

Pokračovací nebo udržovací EKT

Pokračovací nebo udržovací EKT je indikována u pacientů, kteří dobře reagovali na akutní léčbu EKT, mají časté relapsy a jsou farmakorezistentní nebo špatně snášejí farmakoterapii. Pokračovací elektrokonvulzivní léčba (P-EKT) je definována jako časově omezená léčba (nejčastěji do 6 měsíců) po akutní epizodě úspěšně odléčené sérií EKT a jejím cílem je zabránit relapsu této epizody. Varianty frekvence P-EKT jsou různé, od jedenkrát týdně až do jedenkrát měsíčně, má být postupováno individuálně. Udržovací elektrokonvulzivní léčba (U-EKT) nemá časové omezení a jejím cílem je zabránit rekurenci afektivní epizody. Frekvence má být taková, aby postačila k udržení remise, nejčastěji jedenkrát v 1–3 měsících. Obě tyto formy EKT jsou alternativou v udržovací léčbě afektivních poruch s tendencí k časnému relapsu po ukončení akutní série EKT či rezistentních na farmakoterapii a u rychlých cyklerů. Nedochází k závažným interakcím při kombinaci s farmakoterapií a vliv na mnestické a kognitivní funkce je malý (Bareš et al., 1999). APA (1990) doporučuje před každou konvulzí provést psychiatrické a somatické vyšetření (alespoň jedenkrát měsíčně). Každé 3 měsíce určit, zda je EKT dále indikována a provést základní laboratorní vyšetření a vyšetření kognitivních funkcí. Jednou za rok se má kontrolovat EKG.

Nežádoucí účinky po EKT

Subjektivní nežádoucí účinky jsou pacientem nepříjemně prožívány a mohou negativně ovlivnit další spolupráci. Mezi nejčastější stížnosti patří bolest hlavy (zvažujeme, zda byla dostatečná hloubka anestezie), nevolnost od žaludku (může být typem zvoleného anestetika), nepříjemné vzpomínky na dušení (nedostatečná hloubka anestezie při příliš rychlé aplikaci myorelaxancia), pocit slabosti a někdy svalové bolesti (způsob provedení myorelaxace). Velmi subjektivně nepříjemné jsou pocity zmatku a ztráty recentní paměti, které padají na vrub poruch mnestických a kognitivních funkcí (Endler, 1988). Před EKT bychom měli orientačně posoudit kognitivní funkce – orientovanost a paměť. Anterográdní amnézie je nejhorší bezprostředně po EKT a návrat k normě pozorujeme do 72 hodin. Poruchy retrográdní amnézie přetrvávají delší dobu a plný návrat k normě pozorujeme od 3 do 7 měsíců. Zde velmi záleží na celkovém počtu aplikovaných EKT (Squire, 1979). Pokud se objeví výrazné zhoršení kognitivních funkcí po EKT, pak musíme zvažovat změnu umístění elektrod (bilaterální měníme na unilaterální), zlepšení ventilace, snížení intenzity elektrické stimulace, prodloužení intervalu mezi jednotlivými EKT a posouzení souběžné farmakoterapie (Fink, 1987). U kardiovaskulárních poruch provádíme pečlivé monitorování tlaku, pulzu, dechové frekvence a EKG během EKT. U arytmií se osvědčuje premedikace nifedipinem před anestezií. Hypertenzní chorobu musíme zaléčit předem a EKT provádět s monitorováním (Applegate, 1997). Komplikací může být prodloužená apnoe, kde musíme myslet na možnost intubace a provádět řádnou ventilaci kyslíkem. Prodloužená apnoe může být vyvolána nežádoucí reakcí na sukcinylcholin, kdy vznikne nedostatečná hladina pseudocholinesterázy, a při dalších EKT musíme použít jiné myorelaxans – např. atrakurium. Tuto komplikaci můžeme předem zjistit při znalosti rodinné anamnézy nebo pokud necháme vyšetřit hladinu pseudocholinesterázy (APA, 1990). Prodloužení apnoe mohou vyvolávat současně podávané benzodiazepiny nebo lithium. Při prodlouženém záchvatu aplikujeme i.v. benzodiazepiny, které probíhající prodloužený záchvat zastaví. Mortalita při EKT je 0,06-0,8 % a většinou je způsobená kardiálními komplikacemi.

EKT u speciálních populací

Použití EKT u dětí a adolescentů je málo časté, a proto nejsou dostatečné údaje o poruchách kognitivních funkcí. EKT u dětí mladších než 12 let by měla být indikována jen v závažných případech terapeutického neúspěchu. Rodiče nebo opatrovníci musí písemně s EKT souhlasit. Anesteziolog by měl být specializován na anestezii dětí. U starých lidí je větší riziko souběžně probíhajících somatických chorob, které ale zvyšuje i rizika pro farmakoterapii. Opět platí pečlivé zvážení zisku a rizika ze zvolené terapie. Anestezie u starých lidí může být modifikována podle anesteziologů. Nesmíme zapomínat, že práh záchvatové pohotovosti se s věkem zvyšuje, a proto pro vyvolání dostatečné konvulze potřebujeme větší stimulaci. U starší populace je vyšší výskyt kognitivních dysfunkcí a podle toho volíme typ přístroje a umístění elektrod. U těhotných žen je EKT možné indikovat během celého těhotenství, nezbytná je před EKT konzultace gynekologa nebo porodníka. Při těhotenství starším než 10 týdnů APA (1990) doporučuje monitorování srdeční akce plodu.

Souběžná farmakoterapie

Doporučuje se postupně vysadit co nejvíce psychofarmak před zahájením série EKT, zvláště psychofarmaka měnící práh záchvatové pohotovosti. Antipsychotika podstatněji práh záchvatové pohotovosti nemění. Různé jsou názory na kombinaci terapie klozapinem a současně EKT, kdy byly popsány prodloužené záchvaty, tachykardie a ortostatická hypotenze (Bonator et al., 1996); a naopak z kazuistických sdělení nebyly tyto komplikace pozorovány (Bloch et al., 1996). Vysazení lithia je rovněž velmi diskutované, výsledky retrospektivních studií jsou různé, někteří autoři doporučují lithium vysadit pro riziko větších kognitivních poruch a jiní se nebrání souběžné profylaxi lithiem a zahájení EKT za předpokladu, že máme monitorovánu hladinu lithia a pacient dostane poslední dávku lithia v poledne předcházejícího dne před EKT (Lippmann, 1993). Benzodiazepiny zvyšují záchvatový práh a zkracují délku trvání konvulzí, ale někdy je nelze zcela vysadit, pak je lépe změnit podávání benzodiazepinů s dlouhým poločasem vylučování za krátkodobé benzodiazepiny.

EEG

Nález na EEG během typicky probíhající konvulze odpovídá epileptické aktivitě typu grand mal. Bezprostředně po EKT můžeme pozorovat fázi latence trvající 1–5 s se supresí křivky; tato fáze nebývá vždy přítomna. Následuje období vzrůstání epileptické aktivity charakterizované rytmickou beta aktivitou. Charakteristické pro EKT jsou vzrůstající hypersynchronní hroty během tonické fáze a mnohočetné hroty a pomalovlnné komplexy během klonické fáze. Koncem záchvatu dochází k progresivnímu zpomalení, tzv. elektrické ticho, které znamená konec záchvatu. Během 24 hodin po EKT je postupné snížení amplitudy a zpomalení – theta a delta aktivita. U bilaterálních EKT je typicky symetrické u obou hemisfér a u unilaterálních EKT více prominentní u stimulované hemisféry. Mezi jednotlivými konvulzemi je přítomno generalizované zpomalení v rozsahu theta a delta vln. Zpomalování pokračuje s počtem EKT, ale není to vždy pravidlem, a pak po ukončení série EKT opět mizí. Návrat k výchozímu stavu bývá od 1 do 3 měsíců (Weiner, 1982; Sackeim, 1996). Během terapie EKT nemá proto smysl indikovat EEG vyšetření. Podle empirie se má počet EKT v sérii násobit 2 týdny a pak je možné EEG vyšetření.

ELEKTROSOKY - POKRACOVANI

LINKY
HOME ARCHEUS Databaze alternativni mediciny	ZVON Refomni hnuti domacich a zahranicnich Cechu a Cechoslovaku	HOME CLANKY

SOUVISEJICI TEMATA
NA OCHRANU PACIENTU Obcanske sdruzeni	LECITELSTVI Zakon o zdravotni peci a kriminalizace lecitelu	AIDS
KONOPI xxx	DROGY a karma xxx	xxx xxx